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Demande de Soumission Habitation

Admissibilité
Je comprends que pour obtenir une soumission, je dois fournir des renseignements personnels exacts, tels que mon prénom, mon nom et mon adresse.
Oui  Non
Je suis ou serai propriétaire ou locataire d’une propriété qui fait l'objet de cette soumission. Oui  Non

Nom et prénom du ou des propriétaire(s)
Prénom :
Nom :
Prénom :
Nom :

Résidence
Quel genre de police désirez-vous : (propriétaire ou locataire)
Année de construction de la maison :
Depuis combien d’année possédez-vous une assurance résidentielle :

Région
Lieu de votre résidence :

Coordonnées
Numéro de téléphone pour vous rejoindre pendant la journée :
Adresse électronique :

Informations
Nombre de sinistres au cours des 10 dernières années :
Possédez-vous un dossier criminel :

Chicoutimi :418 543-5000
Jonquière :418 547-5000
La Baie :418 544-5000
Métabectchouan :418 349-5000
Petit-Saguenay :418 272-5000
Roberval :418 275-5000
Sans frais 1 800 380-1160
Centre administratif : 693-5000
service@assurances5000.com