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Demande de Soumission Auto

Admissibilité
Je comprends que pour obtenir une soumission, je dois fournir des renseignements personnels exacts, tels que mon prénom, mon nom et mon adresse.
Oui  Non
Je suis ou serai propriétaire ou locataire d'un véhicule qui fait l'objet de cette soumission. Oui  Non

Nom et prénom
Prénom :
Nom :

Cote de crédit
Afin de vous faire une offre personnalisée et de déterminer vos modalités de paiement, nous aurions besoin d'obtenir votre cote de crédit. Est-ce que vous nous le permettez?
Oui  Non

Adresse électronique
Adresse électronique :

Région
Code postal :

Détails d'assurance
Votre résidence est-elle assurée avec assurance 5000?
Oui  Non
Sinon désirez-vous une soumission ? Oui  Non
Si oui quelle est votre date de renouvellement ?    
Un assureur a-t-il refusé de vous assurer ou a-t-il annulé votre police d'assurance au cours des 3 dernières années? Oui  Non
Les conducteurs que vous désirez inclure dans cette soumission ont-ils vu leur permis de conduire suspendu ou annulé au cours des 3 dernières années? Oui  Non
À quelle date désirez-vous que la police entre en vigueur?    

Véhicule
Marque du véhicule
Année
Modèle
Votre véhicule est-il en location ? Oui  Non

État du véhicule
État à l'achat :
Date d'achat :  
Sélectionnez chacun des éléments de sécurité s'appliquant à ce véhicule. 4 pneus d'hiver pendant la saison
     hivernale
Système de repérage
Témoin lumineux
Burinage
Dispositif antidémarrage
Système d'alarme
Reconstruit
Des modifications ont-elles été apportées à ce véhicule (p. ex. l'ajout d'un toit ouvrant, d'un système de son, de vitres teintées, d'une suspension spéciale ou tout changement apporté au moteur)? Oui  Non

Utilisation du véhicule
Ce véhicule est-il utilisé à l'extérieur du Québec plus de 30 jours par année? Oui  Non
Ce véhicule est-il utilisé à des fins commerciales ou de livraison? Oui  Non

Nom du conducteur
Prénom :
Nom :

Adresse du conducteur
Adresse :
Numéro d'appartement :
Ville :
Code postal :
Province :
Pays :
Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse?
Numéro de téléphone pour vous rejoindre pendant la journée :

Profil du conducteur
Date de naissance :    
Sexe : Homme  Femme
État civil :
Profession :
Profession du conjoint(e):
Depuis combien d'années avez-vous un permis de conduire?
Quand avez-vous obtenu votre
permis de conduire canadien ou américain?  
Sélectionnez le type de permis de conduire que vous détenez actuellement.

Dossier de conduite
Avez-vous eu un accident responsable ou non, déclaré ou non, au cours des 6 dernières années? Oui  Non
Avez-vous eu d'autres types de sinistres tels que le feu, le vol, le vandalisme, le délit de fuite ou le bris de vitre, au cours des 6 dernières années? Oui  Non
Avez-vous commis des infractions au cours des 3 dernières années? Oui  Non

Utilisation du véhicule
Quel est le kilométrage annuel?
Quel est le kilométrage parcouru quotidiennement avec ce véhicule pour aller au travail ou aux études (un sens seulement)?
Si ce véhicule est utilisé pour affaires, indiquez le kilométrage annuel parcouru, sans tenir compte du trajet pour se rendre au travail.

Assurance
Êtes-vous assuré actuellement ou l'avez-vous été au cours des derniers 3 mois à titre de conducteur principal? Oui  Non
Si oui, depuis combien de temps?
Veuillez inscrire le nom de votre assureur actuel :
Protection désirée :
Responsabilité civile :
Collision :
Feu, vol, vitre, vandalisme :
Feu, vol, vandalisme :
Feu, vol : Oui  Non
Oui  Non
Oui  Non
Oui  Non
Oui  Non

Autres détails
Dans quelle province ou quel pays votre permis de conduire a-t-il été émis?
Êtes-vous membre de CAA-Québec? Oui  Non
Si oui, depuis combien d'années?